Η αστάθεια του ώμου μετά από ένα τραυματικό γεγονός, αποτελεί μια από τις πιο κοινές καταγεγραμμένες κακώσεις του ώμου. Η επίπτωσή της είναι πολλές φορές πιο υψηλή στο προσωπικό του στρατού και στα αθλήματα επαφής (όπως οι πολεμικές τέχνες, το ποδοσφαίρο, το μπάσκετ, το αμερικάνικο ποδοσφαιρο κ.α.). Οι ασθενείς με επιληψία είναι επίσης πιο επιρρεπείς εις το εξάρθρημα κατά τη διάρκεια των κρίσεων. Αυτός ο τύπος κάκωσης συνοδεύεται επιπλέον από την τάση να υποτροπιάζει η οποία σχετίζεται άμεσα με την ηλικία κατά το πρώτο εξάρθρημα. Για παράδειγμα, ένας ασθενής ηλικίας μικρότερης των 20 ετών κατά το πρώτο εξάρθρημα έχει πιθανότητα περίπου 90% για ένα δεύτερο εξάρθρημα μέσα στα επόμενα χρόνια. Η πιο κοινή κατεύθυνση του εξαρθρήματος του ώμου είναι το πρόσθιο, ενώ υπάρχουν και λιγότερο συχνές παραλλαγές του, όπως είναι το οπίσθιο εξάρθρημα ή η αστάθεια πολλαπλών κατευθύνσεων. Το κεφάλαιο αυτό θα εστιάσει στο τραυματικό πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου.
Η άρθρωση του ώμου είναι μια εξαιρετικά ευκίνητη και, κατά συνέπεια, εγγενώς ασταθής άρθρωση. Η σταθερότητα της ωστόσο εξασφαλίζεται με την παρουσία διαφόρων στατικών και δυναμικών σταθεροποιητών που αντιστέκονται στην ανεξέλεγκτη κίνηση της άρθρωσης. Οι πρώτοι περιλαμβάνουν την επαλληλία των αρθρικών επιφανειών του βραχιονίου και της ωμοπλάτης, τον αρθρικό θύλακο που τις περικλείει, τους γληνοβραχιόνιους συνδέσμους που λειτουργούν ως χαλινοί έναντι σε συγκεκριμένες κατευθύνσεις κινήσης και τον επιχείλιο χόνδρο, έναν ινοχόνδρινο ιστό κατά μήκος του χείλους της ωμογλήνης που αυξάνει το λειτουργικό της βάθος κατά περίπου 50%. Οι δυναμικοί σταθεροποιητές περιλαμβάνουν τους μυς του στροφικού πετάλου και το διάστημα των στροφέων, τους περιωμοπλατιαίους μυς και τον τένοντα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου μυός.
Ο πιο κοινός μηχανισμός μέσω του οποίου προκύπτει το πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου είναι η εφαρμογή μίας πρόσθιας κατεύθυνσης δύναμης σε έναν ώμο που βρίσκεται σε απαγωγή και έξω στροφή. Κατά την πορεία του εξαρθρήματος της βραχιονίου κεφαλής από την ωμογλήνη μπορεί να προκύψει ένας αριθμός διαφορετικών κακώσεων σε μαλακούς ιστούς και σε οστικές δομές, η αναγνώριση των οποίων είναι σημαντική για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση των εξαρθρημάτων. Αυτές περιλαμβάνουν: τη βλάβη Bankart, την απόσπαση της βραχιονίου πρόσφυσης του γληνοβραχιονίου συνδέσμου (Huemral Avulsion of the Glenohumeral Ligament – HAGL – lesion), τη βλάβη επιχειλίου και αρθρικού χόνδρου της ωμογλήνης (Gleonoid Labral Articular Defect – GLAD – lesion), την “δίκην μανικιού” απόσπαση του πρόσθιου περιοστέου και του επιχειλίου χόνδρου (Anterior Periosteal Sleeve Avulsion – ALPSA – lesion), την οστική βλάβη Bankart, την κάκωση Hill-Sachs καθώς και τα κατάγματα του μείζονος και του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος (των σημείων κατάφυσης, δηλαδή των τενόντων του στροφικού πετάλου στο βραχιόνιο). Επιπρόσθετα, μαζί με ένα εξάρθρημα του ώμου μπορεί να προκύψουν και ρήξεις του στροφικού πετάλου, ενώ η επίπτωσή τους αυξάνει με την ηλικία του ασθενούς (π.χ. 30% στους ασθενείς άνω των 40 ετών, έναντι 80% σε αυτούς άνω των 60 ετών). Οι κακώσεις νεύρων επίσης συσχετίζονται με τα εξαρθρήματα του ώμου με την πιο κοινή να είναι η παροδική, νευραπραξία του μασχαλιαίου νεύρου, η οποία εκδηλώνεται ως μούδιασμα στην περιοχή του δελτοειδούς. Τέλος, στους ασθενείς με εξάρθρημα του ώμου είναι σημαντικό να αξιολογηθεί και να εξετασθεί η παρουσία γενικευμένης υπερελαστικότητας των αρθρώσεων, καθότι μπορεί να επηρεάσει σημαντικά το πλάνο αντιμετώπισης.
Οι ασθενείς που εξαρθρώνουν τον ώμο τους για πρώτη φορά συχνά παρουσιάζονται μετά από ένα διακριτό τραυματικό γεγονός. Καθώς ο αριθμός των εξαρτημάτων αυξάνει ή όταν συνυπάρχει υπερελαστικότητα των μαλακών μορίων, η δύναμη που απαιτείται ώστε ο ώμος να εξαρθρωθεί μειώνεται σημαντικά, με αποτέλεσμα σε ορισμένες περιπτώσεις μια απλή κίνηση παραδείγματος χάρη, για να πιάσει κανείς μία τσάντα από το πίσω κάθισμα του αυτοκινήτου, να είναι αρκετή για να οδηγήσει σε εξάρθρημα. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να είναι σε θέση ακόμα και να υπεξαρθρώσουν εκούσια (δηλαδή, να εξαρθρώσουν παρ’ όλίγο) τον ώμο τους. Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της αστάθειας του ώμου, πέρα από τα καθαυτό εξαρθρήματα, περιλαμβάνουν το αίσθημα αστάθειας της άρθρωσης και την ωμαλγία. Η κλινική εξέταση από έναν ορθοπαιδικό χειρουργό αποτελείται από μια ποικιλία διαφορετικών δοκιμασιών και χειρισμών που αναδεικνύουν την αστάθεια.
Η απεικόνιση του ώμου στις περιπτώσεις αστάθειας ξεκινά με τις απλές ακτινογραφίες και σχεδόν πάντα ακολουθείται από τη μαγνητική τομογραφία με την οποία μπορούν να γίνουν καλύτερα διακριτά τα μαλακά μόρια καθώς και οι οστικές δομές. Για να αυξηθεί περαιτέρω η διαγνωστική οξύτητα της μαγνητικής τομογραφίας όσον αφορά τις κακώσεις των μαλακών μορίων, μπορεί να εγχυθεί μέσα στην άρθρωση σκιαγραφικό με γαδολήνιο, δημιουργώντας έτσι αυτό που ονομάζουμε μαγνητικό αρθρογράφημα.
Τα οξέα εξαρθρήματα του ώμου πρέπει να ανατάσσονται επειγόντως από κατάλληλα εκπαιδευμένους επαγγελματίες υγείας είτε επιτόπου, είτε σε ένα τμήμα επειγόντων περιστατικών, παρότι δεν είναι σπάνια και η αυτόματη ανάταξή τους. Εν συνεχεία, ακολουθείται από μια βραχεία περίοδο ακινητοποίησης σε ανάρτηση του άκρου (μία με δύο εβδομάδες το πολύ για τα απλά εξαρθρήματα), μετά από την οποία ξεκινά η φυσικοθεραπεία με στόχο την ενδυνάμωση του στροφικού πετάλου και των περιωμοπλατιαίων μυών. Η επιστροφή στο άθλημα/στην καθημερινότητα συνήθως αναμένεται μετά από μία έως 3 εβδομάδες. Παρόλα αυτά είναι κομβικής σημασίας να αξιολογηθεί ο κίνδυνος υποτροπής του εξαρθρήματος, ο οποίος μπορεί να είναι απαράδεκτα υψηλός σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 20 ετών, άρρενες, συμμετέχοντες σε αθλήματα επαφής, ασθενείς με υπερελαστικότητα και σε περιπτώσεις όπου η απώλεια οστού από την ωμογλήνη ξεπερνά το 20-25% ή συνυπάρχει ένα κάταγμα μείζονος βραχιονίου ογκώματος. Σχετικά με την οστική απώλεια της ωμογλήνης, θα πρέπει να αναφερθεί ότι κάθε νέο εξάρθρημα αφαιρεί περίπου το 7% από το πρόσθιο – κάτω χείλος της ωμογλήνης, οδηγώντας έτσι σε προοδευτικά μεγαλύτερη αστάθεια. Η οριακή τιμή για να χαρακτηρισθεί η οστική απώλεια ως κρίσιμη και, κατά συνέπεια, για να απαιτείται χειρουργική επέμβαση αναπλήρωσης του οστικού υποβάθρου (bone-block procedure) ανέρεχεται στο 20-25%. Ωστόσο, αρκετοί ειδικοί στον ώμο υποστηρίζουν ότι μία υπο-κρίσιμη τιμή της τάξης του 13,5% μπορεί να οδηγήσει επίσης σε απαράδεκτα υψηλά ποσοστά υποτροπών.
Συνεπώς, είναι πιθανή η ανάγκη χειρουργικής αντιμετώπισης της αστάθειας του ώμου. Αυτή περιλαμβάνει τόσο αρθροσκοπικές όσο και ανεκτές τεχ. Θήκες με στόχο την αποκατάσταση της ακεραιότητας, της συνέχειας και της τάσης των σταθεροποιητικών μαλακών μορίων ή του γνωστικού υπόβαθρου της ωμογλήνης, όταν αυτό έχει υπονομευθεί σε κρίσιμο βαθμό. Για τους ασθενείς μετά από το πρώτο εξάρθρημα, ηλικίας μικρότερης των 25 ετών, τους αθλητές υψηλών απαιτήσεων και τους ασθενείς με υποτροπιάζουσα αστάθεια και λιγότερο από 20-25% οστική απώλεια στην ωμογλήνη, η αρθροσκοπική επδιόρθωση της βλάβης Bankart είναι η ενδεδειγμένη χειρουργική αντιμετώπιση. Ωστόσο, μετά από μια αποτυχημένη αρθροσκοπική απόπειρα επιδιόρθωσης ή σε περίπτωση συνυπάρχοντος κατάγματος της ωμογλήνης (οστική βλάβη Bankart), ή ενός υπερελαστικού ασθενούς ή μιας βλάβης HAGL, και υπό την προϋπόθεση ότι η οστική απώλεια της ωμογλήνης κυμαίνεται μεταξύ 20-25% (ή, σε οριμένες περιτπώσεις, δεν ξεπερνά το 13,5%), τότε η ανοικτή αποκατάσταση της βλάβης Bankart είναι η πιο κατάλληλη επιλογή.
Όταν το οστικό έλλειμμα της ωμογλήνης ξεπερνά το 20-25%, τότε ενδείκνυνται επεμβάσεις αναπλήρωσης του οστικού της υποβάθρου, ώστε να αποκατασταθεί τόσο η ανατομία όσο και η σταθερότητα. Αυτές περιλαμβάνουν την επέμβαση Latarjet – Bristow, όπου η κορακοειδής απόφυση (μία γειτονική οστική προεξοχή της ωμογλήνης) μαζί με τις τενόντιες συνδέσεις της μεταφέρεται και οστεοσυντίθεται με βίδες στο πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης. Μια άλλη επιλογή είναι η χρήση τριφλοιώδους οστικού μοσχεύματος από την ίδια την πύελο του ασθενούς ή από έναν πτωματικό δότη για να οστεοσυντεθεί με παρόμοιο τρόπο, έτσι ώστε να αναπληρώσει την οστική απώλεια της ωμογλήνης.
Πρόσθετες τεχνικές στην ανοικτή ή αρθροσκοπική χειρουργική περιλαμβάνουν την τεχνική remplissage, την πλήρωση, δηλαδή, με μαλακά μόρια μιας μεγάλης αλλοίωσης Hill – Sachs στη βραχιόνιο κεφαλή ή, για ακόμη μεγαλύτερες αλλοιώσεις, τη χρήση οστικού μοσχεύματος. Οι τενοντομεταφορές μπορεί επίσης να αποτελέσουν σημαντική προσθήκη σε περιπτώσεις ταυτόχρονων, μη επισκευάσιμων ρήξεων του στροφικού πετάλου.
Συμπερασματικά, η αστάθεια του ώμου περιλαμβάνει διάφορα πρότυπα κάκωσης στην άρθρωση, ενώ μπορεί να συσχετίζεται με διάφορες αλλοιώσεις σε μαλακά μόρια και σε οστικές δομές, οι οποίες και καθορίζουν σε σημαντικό βαθμό την επιρρέπεια της να υποτροπιάσει. Η αντιμετώπιση των οξέων εξαρθρημάτων είναι πάντα η επείγουσα ανάταξη, ακολουθούμενη από βραχεία περίοδο ακινητοποίησης και φυσικοθεραπεία. Ωστόσο, νεότεροι, πιο δραστήριοι ασθενείς, επαγγελματίες αθλητές (ιδίως σε αθλήματα επαφής) και όσοι παρουσιάζουν υποτροπιάζουσα αστάθεια θα χρειαστούν την κατάλληλη χειρουργική αντιμετώπιση ώστε να εξασφαλιστούν τα βέλτιστα λειτουργικά αποτελέσματα και η επιστροφή στη δραστηριότητα.
να σε καθοδηγήσει σχετικά με τη πάθηση σου, για να επιλέξεις την καλύτερη δυνατή αντιμετώπισή της.
