Οι ρήξεις του στροφικού πετάλου αποτελούν μία από τις πιο κοινές αιτίες ωμαλγίας, δηλαδή πόνου στον ώμο. Συναντώνται σε πολλές ηλικιακές ομάδες, από νέους, δραστήριους ενήλικες έως ηλικιωμένους και μπορούν να προκαλέσουν σημαντική δυσκολία στις καθημερινές δραστηριότητες. Η επίπτωσή τους αυξάνεται με την ηλικία με το 28% του πληθυσμού να έχει μια πλήρους πάχους ρήξη, συμπτωματική ή ασυμπτωματική μετά την ηλικία των 60, ενώ το ίδιο ποσοστό ανέρχεται στο 65% μετά την ηλικία των 70. Γνωστοί προδιαθεσικοί παράγοντες αποτελούν εκτός από την ηλικία, το κάπνισμα, η υπερχοληστερολαιμία και το θετικό οικογενειακό ιστορικό.
Το στροφικό πέταλο συνιστά ένα στρώμα μαλακών μορίων που περιβάλλει την άρθρωση του ώμου, απαρτίζεται δε από τους τένοντες τεσσάρων μυών που εκφύονται από την ωμοπλάτη: του υπερακανθίου, του υπακανθίου, του ελάσσονα στρογγύλου και του υποπλατίου. Η κύρια λειτουργία του είναι να δρα ως σημαντικότατος δυναμικός σταθεροποιητής της άρθρωσης του ώμου σε όλο το εύρος κίνησης του.
Οι ρήξεις του στροφικού πετάλου μπορεί να είναι το αποτέλεσμα διαφορετικών παθογενετικών μηχανισμών. Στους ηλικιωμένους οι ρήξεις προκύπτουν λόγω της ενδογενούς εκφύλισης του τένοντα που συμβαίνει με την πάροδο του χρόνου και γι’ αυτό το λόγο χαρακτηρίζονται ως χρόνιες εκφυλιστικές. Στους νέους και πιο δραστήριους ασθενείς, από την άλλη πλευρά, μπορούν να προκύψουν ως οξείες αποσπαστικές κακώσεις ως αποτέλεσμα τραυματισμού ή εξαρθρήματος του ώμου (πτώσεις, αθλητικές κακώσεις κλπ). Μια άλλη συχνή αιτία αποτελεί η χρόνια προστριβή του τένοντα, καθώς ολισθαίνει κάτω από το ακρώμιο, μια οστική προσεκβολή της ωμοπλάτης. Τέλος, οι ρήξεις στροφικού πετάλου μπορούν να προκύψουν ατυχώς μετά από μία χειρουργική παρέμβαση στον ώμο, παρά τις βέλτιστες προσπάθειες των θεράποντων χειρουργών να τις επιδιορθώσουν και να αποκαταστήσουν τη λειτουργικότητα της άρθρωσης.
Οι παθήσεις του στροφικού πετάλου αποτελούν ένα συνεχές πρόβλημα, το οποίο μπορεί να ξεκινήσει από ηπιότερες, πιο καλοήθεις καταστάσεις, όπως η υπακρωμιακή προστριβή ή η ασβεστοποιός τενοντίτιδα, προτού εκδηλωθεί σαν ρήξη του στροφικού πετάλου ή ακόμα, όταν πλέον οι αλλοιώσεις περιλαμβάνουν το χόνδρο της άρθρωσης και έχει εγκατασταθεί αρθρίτιδα, ως αρθροπάθεια του στροφικού πετάλου. Μπορεί δε να συνυπάρχει με παθήσεις της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης, του τένοντα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου ή, ιδιαίτερα στους ρίπτες, με εσωτερική προστριβή.
Οι ρήξεις του στροφικού πετάλου μπορούν να ταξινομηθούν βάσει της εντόπισης τους, δηλαδή βάσει του τένοντα που αφορούν (υπερακάνθιος, υπακάνθιος, ελάσσων στρογγύλος και υποπλάτιος), του μεγέθους τους (μικρές: έως 1 cm, μέτριες: 1 – 3 cm, μεγάλες: 3 – 5 cm, μαζικές: πάνω από 5 cm), του πάχους και της πλευράς του τένοντα στην οποία εκτείνονται (λιγότερο από 25%, 25-50%, περισσότερο από 50% του πάχους – αρθρικής ή ορογόνου πλευράς του τένοντα, ή ενδοτενόντιες), και, τέλος, βάσει του σχήματός τους (ημισεληνοειδείς, σχήματος U, σχήματος L, μαζικές). Μία άλλη σημαντική παράμετρος που πρέπει να αξιολογηθεί είναι το ποσοστό της λιπώδους διήθησης ή ατροφίας της μάζας του μυός στον οποίο ανήκει ο ραγείς τένοντας (ταξινόμηση Goutalier, στάδια 0 – 4). Όλοι οι παραπάνω παράγοντες οφείλουν να ληφθούν υπόψη όταν συζητάται με τον ασθενή ένα συγκεκριμένο πλάνο αντιμετώπισης, είτε χειρουργικής, είτε συντηρητικής, καθότι μπορούν να επηρεάσουν την πορεία της επούλωσης του τένοντα και, κατ’ αυτόν τον τρόπο, την αποκατάσταση της λειτουργικότητας του ώμου.
Τα συμπτώματα των ρήξεων του στροφικού πετάλου μπορούν να κυμανθούν βάσει της αιτιολογίας τους από οξείας έναρξης πόνο και αδυναμία κίνησης του μέλους μετά από μια κάκωση, έως ασαφούς έναρξης, χρόνιο πόνο κατά τις κινήσεις πάνω από το ύψος της κεφαλής ή κατά τη διάρκεια της νύχτας, σε συνδυασμό με μια σταδιακή μείωση της δύναμης και της λειτουργικότητας της άρθρωσης. Ανάλογα με τη θέση της ρήξης, η μείωση της δύναμης μπορεί να αφορά την ανύψωση του άκρου στο πλάι (ή αλλιώς απαγωγή του ώμου – ρήξη υπερακανθίου), την έξω στροφή του ώμου με το μέλος είτε στο πλάι (ρήξη υπακανθίου) είτε σε 90 μοίρες απαγωγής (ρήξη ελάσσονος στρογγύλου) ή ακόμα και την έσω στροφή (ρήξη υποπλατίου).
Οι απεικονιστικές εξετάσεις για τις παθήσεις του στροφικού πετάλου περιλαμβάνουν, αρχικά, τις απλές ακτινογραφίες, οι οποίες βοηθούν στην αξιολόγηση των οστικών δομών της άρθρωσης καθώς και στην αναγνώριση συνυπάρχουσας νόσου (π.χ. ασβεστοποιός τενοντίτιδα ή αρθρίτιδα του ώμου και της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης) αλλά και του τύπου του ακρωμίου. Ωστόσο, η πρότυπη διαγνωστική εξέταση για το στροφικό πέταλο παραμένει η μαγνητική τομογραφία, η οποία είναι εξαιρετικά ευαίσθητη και ειδική όσον αφορά την αξιολόγηση του μεγέθους, του σχήματος και του βαθμού της ανέλκυσης της ρήξης καθώς επίσης και της ποιότητας των εμπλεκόμενων μυών όσον αφορά τη λιπώδη διήθηση. Με τη βοήθεια της μαγνητικής τομογραφίας μπορεί ακόμη να απεικονιστεί η μακρά κεφαλή του δικεφάλου μυός, καθώς και να δοθούν χρήσιμες πληροφορίες για δομές μέσα αλλά και γύρω από την άρθρωση του ώμου. Τέλος, το υπερηχογράφημα αποτελεί μια άλλη μέθοδο που είναι διαθέσιμη για τη διάγνωση των παθήσεων του στροφικού πετάλου, η οποία επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την καθοδήγηση ενδαρθρικών εγχύσεων. Στα χέρια ενός κατάλληλα εκπαιδευμένου χειριστή, η διαγνωστική ικανότητα του υπερηχογραφήματος μπορεί να συγκριθεί ακόμα και με αυτή της μαγνητικής τομογραφίας.
Η αντιμετώπιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου διαμορφώνεται με βάση τις ανάγκες και τις προσδοκίες κάθε ασθενούς, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία και το επίπεδο δραστηριότητάς τους, το μηχανισμό που είναι υπεύθυνος για τη ρήξη, καθώς επίσης και τα ανατομικά της χαρακτηριστικά (μέγεθος, βάθος, ανέλκυση, μυϊκή ατροφία). Η συντηρητική αντιμετώπιση αποτελεί την πρώτη γραμμής θεραπεία για σχεδόν όλες τις ρήξεις στροφικού πετάλου. Πιο συγκεκριμένα, για κάποιες ρήξεις, όπως είναι οι κατάλληλα επιλεγμένες, μερικού πάχους ρήξεις ή ακόμα και οι μαζικές ρήξεις στους ηλικιωμένους ή λιγότερο δραστήριους ασθενείς, η συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να είναι και η μόνη απαραίτητη θεραπεία, ώστε να επιτευχθεί ανακούφιση από τον πόνο και βέλτιστα λειτουργικά αποτελέσματα. Η συντηρητική θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει μια αρχική περίοδο ανάπαυσης και αποφυγής δραστηριοτήτων πάνω από το ύψος του ώμου, καθώς και από του στόματος αναλγητικά ή/και υπακρωμιακές εγχύσεις κορτικοστεροειδών ακολουθούμενη από ένα ειδικά σχεδιασμένο, εντατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας αποτελούμενο μεταξύ άλλων από ασκήσεις ενδυνάμωσης του στροφικού πετάλου και των σταθεροποιητών της ωμοπλάτης μυών. Τα προγράμματα αυτά μπορούν να διαρκέσουν σε γενικές γραμμές μεταξύ τριών και έξι μηνών.
Η χειρουργική αντιμετώπιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου περιλαμβάνει πολλές διαφορετικές τεχνικές, η χρήση καθεμίας από τις οποίες εξαρτάται από τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά τόσο του ασθενούς όσο και της ρήξης. Πιο συγκεκριμένα, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να διενεργηθεί τόσο με αρθροσκοπική όσο και με mini-ανοικτή μέθοδο και μπορεί να περιλαμβάνει από καθαρισμό/νεαροποίηση σε ορισμένες, μικρού μεγέθους, μερικές πάχους ρήξεις της αρθρικής πλευράς του τένοντα έως επιδιόρθωση/συρραφή σε οξείες, πλήρους πάχους ρήξεις, σε ρήξεις της ορογόνου πλευράς του τένοντα πάχους >25% και σε ρήξεις της αρθρικής πλευράς πάχους >50%. Σε περιπτώσεις μαζικών, μη επιδιορθώσιμων ρήξεων όπου η επάνοδος στο προ κάκωσης, επίπεδο δραστηριότητας και λειτουργικότητας είναι μέγιστης σημασίας (π.χ. σε χειρώνακτες), οι τένοντες ορισμένων γειτονικών μυών, όπως είναι ο μείζων θωρακικός ή ο πλατύς ραχιαίος, μπορούν να μεταφερθούν ώστε να προσομοιάσουν κατά το δυνατόν περισσότερο τη λειτουργία του ραγέντος τμήματος του στροφικού πετάλου. Τέλος, σε περιπτώσεις μαζικών ρήξεων του στροφικού πετάλου με συνοδό αρθρίτιδα του ώμου και πλήρως λειτουργικό δελτοειδή μυ, η ανάστροφη ολική αρθροπλαστική ώμου μπορεί να παρέχει ανακούφιση από τον πόνο και καλά λειτουργικά αποτελέσματα.
Οι ασθενείς πρέπει να είναι ενήμεροι για την παρατεταμένη διάρκεια της περιόδου αποκατάστασης που ακολουθεί ένα χειρουργείο στο στροφικό πέταλο του ώμου, χρονικό διάστημα απαραίτητο για την επούλωση των τενόντων, την ενδυνάμωση των σχετικών μυικών ομάδων και την επιστροφή στην πλήρη λειτουργικότητα και επαγγελματική δραστηριότητα. Κατά τη διάρκεια των πρώτων έξι έως οκτώ εβδομάδων, οι ασθενείς τοποθετούνται σε κηδεμόνα απαγωγής και σταδιακά τους επιτρέπεται να εκτελούν ήπιες, παθητικές ασκήσεις εύρους κίνησης, όπως είναι οι εκκερεμοειδείς, ενώ οι ενεργητική κινητοποίηση σε αυτή τη φάση δεν επιτρέπεται. Στη συνέχεια αυτής της αρχικής περιόδου, οι ασθενείς καθοδηγούνται από το φυσικοθεραπευτή τους, ώστε προοδευτικά να κινητοποιήσουν ενεργητικά τον ώμο τους και να ενδυναμώσουν τους μυς του στροφικού πετάλου και τους σταθεροποιητές της ωμοπλάτης. Η επάνοδος στην πλήρη λειτουργικότητα και επαγγελματική δραστηριότητα, ειδικά για τους ασθενείς που ασχολούνται με αθλήματα επαφής ή με βαριά χειρωνακτική εργασία, αναμένεται στους έξι με δέκα μήνες μετεγχειρητικά.
Συμπερασματικά, οι ρήξεις στροφικού πετάλου είναι μια συχνή πάθηση του ώμου που πλήττει πολλές ηλικιακές ομάδες. Μπορούν να προκύψουν μετά από μεμονωμένους τραυματισμούς, αλλά και ως αποτέλεσμα χρόνιας εκφύλισης των τενόντων. Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς, καθώς και η ανατομία της ρήξης αποτελούν σημαντικές παραμέτρους για την εκπόνηση του πλάνου αντιμετώπισης. Η θεραπεία τους ξεκινά με συντηρητικές μεθόδους, που από μόνες τους, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να είναι επαρκείς, αλλά συχνά απαιτείται και χειρουργική αντιμετώπιση, ακολουθούμενη πάντα από εντατική, εξειδικευμένη φυσικοθεραπεία, έτσι ώστε να επιτευχθούν τα βέλτιστα λειτουργικά αποτελέσματα.
να σε καθοδηγήσει σχετικά με τη πάθηση σου, για να επιλέξεις την καλύτερη δυνατή αντιμετώπισή της.
