Κατάγματα Ώμου

Η επίπτωσή τους είναι διπλάσια στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες, ενώ καθώς αυξάνεται η ηλικία αυξάνεται και η πολυπλοκότητα των καταγμάτων. Γνωστοί προδιαθεσικοί παράγοντες αποτελούν η οστεοπόρωση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η επιληψία και το γυναικείο φύλο. Οι κακώσεις αυτές μπορούν να προκύψουν τόσο ως αποτέλεσμα πτώσεων χαμηλής ενέργειας, οι οποίες είναι συχνότερες στους ηλικιωμένους, οστεοπορωτικούς ασθενείς, αλλά και κακώσεων υψηλής βίας, όπως είναι συχνότερο στους νεότερους ασθενείς. 

Μια αξιοσημείωτη και κάπως ιδιαίτερη παράμετρος στα κατάγματα του εγγύς βραχιονίου είναι η αιμάτωση της βραχιονίου κεφαλής, η οποία με βάση ορισμένα κριτήρια όπως ο βαθμός της πολυπλοκότητας του κατάγματος, η απόσταση και η γωνία των οστικών τμημάτων και η σύγχρονη παρουσία εξαρθρήματος του ώμου, μπορεί να παραβλαφθεί οδηγώντας σε ισχαιμία της βραχιονίου κεφαλής και, σε ορισμένες περιπτώσεις, σε οστεονέκρωση. Είναι απαραίτητο, λοιπόν, να λαμβάνεται υπόψη αυτή η παραμέτρος κατά τη διαδικασία εκπόνησης του πλάνου διαχείρισης αυτών των κακώσεων, όπως θα εξηγηθεί και αργότερα. Επιπλέον, καθώς η περιοχή του ώμου βρίσκεται ανατομικά κοντά σε μείζονα αγγεία και νεύρα που αφορούν ολόκληρο το άνω άκρο, μπορεί να προκύψουν συνοδές κακώσεις στις δομές αυτές μαζί με ένα κάταγμα του ώμου, και για το λόγο αυτό θα πρέπει να αποκλειστούν. 

Τα κατάγματα του εγγύς βραχιονίου ταξινομούνται με βάση έναν απλό αλλά αποτελεσματικό τρόπο, ο οποίος καθιερώθηκε από τον Neer και βασίζεται στο γεγονός ότι η περιοχή αυτή αναπτύσσεται εμβρυολογικά από 4 διακριτά τμήματα που αργότερα κατά την ανάπτυξη συντήκονται σε ένα (συνοστεώνονται). Τα τμήματα αυτά είναι η βραχιόνιος κεφαλή, το μείζον και το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα και η διάφυση του βραχιονίου. Τα κατάγματα αυτά λοιπόν ταξινομούνται ως δύο, τριών ή τεσσάρων τεμαχίων, βάσει του αριθμού των ξεχωριστών τμημάτων στα οποία το βραχιόνιο έχει καταταγεί. Άλλες σημαντικές για την ταξινόμηση παράμετροι περιλαμβάνουν τη παρουσία σύγχρονου εξαρθρήματος του ώμου ή του ενδαρθρικού κατάγματος της βραχιονίου κεφαλής. 

Ο ασθενής με κάταγμα του ώμου παρουσιάζεται με πόνο, οίδημα και αδυναμία κίνησης του ώμου. Μέσα σε λίγες ώρες από την κάκωση αναπτύσσεται εκτεταμένο αιμάτωμα και εκχύμωση στη μασχάλη, στο στήθος, στο βραχίονα και στον αγκώνα, το οποίο είναι πολλές φορές εκτεταμένο. Το σύνηθες πρωτόκολλο απεικόνισης περιλαμβάνει μια πλήρη σειρά ακτινογραφιών τραύματος του ώμου, που αποτελείται από τουλάχιστον δύο ή τρεις διαφορετικές λήψεις της άρθρωσης. Οι πολύπλοκες κακώσεις ή αυτές που εκτείνονται στην αρθρική επιφάνεια της βραχιονίου κεφαλής, μπορεί επιπλέον να απαιτήσουν αξονική τομογραφία για να απεικονιστούν καλύτερα τα ξεχωριστά οστικά τεμάχια καθώς και η σχέση τους στο χώρο, ώστε να καθοδηγηθεί η χειρουργική θεραπεία.  

Όταν αποφασίζεται το πλάνο αντιμετώπισης ενός κατάγματος του εγγύς βραχιονίου υπάρχουν ορισμένες παράμετροι που πρέπει να ληφθούν υπόψη. Αυτές περιλαμβάνουν τη βιολογική ηλικία του ασθενούς καθώς και το επικρατούν χέρι, το επίπεδο δραστηριότητας και τη γενική κατάσταση της υγείας του, τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κατάγματος (όπως ο αριθμός των οστικών τεμαχίων, η παρεκτόπιση αυτών, καθώς και ο τύπος/η ταξινόμηση), την ποιότητα του οστού και την παρουσία συνοδών κακώσεων. Για την πλειοψηφία των περιπτώσεων, η συντηρητική αντιμετώπιση είναι εφικτή, καθώς τo δυναμικό επούλωσης (πώρωσης) σε αυτή την ανατομική περιοχή είναι μεγάλο και η παρεκτόπιση λιγότερο από 0,5 – 1 cm, όπου είναι καλώς ανεκτή και δίχως να υπάρχει λειτουργικό έλλειμμα. Αυτή περιλαμβάνει από του στόματος αναλγητικά και ακινητοποίηση του μέλους σε ανάρτηση για 3 εβδομάδες, ακολουθούμενη από πρώιμη φυσικοθεραπεία. Η πρώιμη έναρξη ασκήσεων εύρους κίνησης έχει συσχετιστεί με ταχύτερη αποκατάσταση. 

Όταν τα χαρακτηριστικά του ασθενούς και του κατάγματος αποκλείουν την συντηρητική αντιμετώπιση, θα πρέπει να συζητηθούν οι χειρουργικές επιλογές. Είναι σημαντικό να κατανοήσει κανείς ότι η αναισθησία στη χειρουργική του ώμου είναι στις περισσότερες περιπτώσεις γενική (παρ’ ότι υπάρχουν τεχνικές περιοχές αναισθησίας που μπορεί να εφαρμοστούν από έναν εκπαιδευμένο ιατρό σε ορισμένες περιπτώσεις). Συνεπώς, η ικανότητα του ασθενούς να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση πρέπει να εκτιμηθεί λεπτομερώς προεγχειρητικά. Σε ορισμένα κατάγματα δύο τμημάτων και σε λίγα, επιλεγμένα κατάγματα τριών και τεσσάρων τμημάτων μπορεί να εφαρμοστεί κλειστή ανάταξη μέσω χειρισμών και οστεοσύνθεση με βελόνες διαδερμικά (δηλαδή με πολύ  μικρές τομές). Η τεχνική αυτή απαιτεί καλή ποιότητα οστού και ελάχιστη συντριβή του κατάγματος ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος απώλειας της ανάταξης και αποτυχίας της οστεοσύνθεσης. Ωστόσο, καθότι συνεπάγεται ελάχιστο χειρουργικό τραύμα και γενικώς σύντομο χειρουργικό χρόνο, μπορεί να φανεί χρήσιμη μέθοδος σε ασθενείς με οριακά παρεκτοπισμένα κατάγματα που αδυνατούν να υποβληθούν σε πιο μακροσκελείς επεμβάσεις λόγω των συννοσηροτήτων τους. 

Στους βιολογικά νέους ασθενείς με μέτρια έως καλή ποιότητα οστού και παρεκτοπισμένα κατάγματα, ανεξαρτήτως του αριθμού των τεμαχίων αλλά και σε εκείνους με ενδαρθρικά κατάγματα της βραχιονίου κεφαλής, είναι απαραίτητη η ανοικτή ανάταξη και η εσωτερική οστεοσύνθεση με τη χρήση πλακών και βιδών ώστε να επιτευχθεί πώρωση του κατάγματος σε ανατομική θέση. Αυτό επιτυγχάνεται με προσεκτικούς χειρισμούς ανάταξης των οστικών  τεμαχίων σε θέση κατά το δυνατόν πλησιέστερη στην ανατομική τους. Επιπρόσθετα,  όταν η ποιότητα του οστού δεν είναι η βέλτιστη ή συνυπάρχει εκσεσημασμένη συντριβή στο κάταγμα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί οστικό μόσχευμα για τη συμπλήρωση των οστικών κενών και την υποστήριξη της οστεοσύνθεσης, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο απώλειας της ανάταξης. Η πώρωση του κατάγματος αναμένεται κατά τις έξι εβδομάδες, όμως η φυσικοθεραπεία μπορεί να ξεκινήσει στις δύο με τρεις εβδομάδες μετεγχειρητικά από έμπειρους θεραπευτές. Η φυσικοθεραπεία περιλαμβάνει ασκήσεις πρώιμης παθητικής κινητοποίησης, ακολουθούμενες από ενεργητική κινητοποίηση και ασκήσεις προοδευτικής ενδυνάμωσης, αφού πιστοποιηθεί η πώρωση του κατάγματος και τελικά, οι προχωρημένες διατάσεις και η ενδυνάμωση. 

Μία άλλη, περισσότερο ελάχιστα – επεμβατική επιλογή για βιολογικά νέους ασθενείς με καλό οστικό υπόβαθρο και κατάλληλα επιλεγμένους τύπους καταγμάτων είναι η ενδομυελική ήλωση. Η μέθοδος αυτή περιλαμβάνει την εισαγωγή ενός ήλου (μίας ράβδου, δηλαδή) από κράμα τιτανίου από το άνω προς το κάτω τμήμα του βραχιονίου, ο οποίος κλειδώνεται στη θέση του με τη χρήση βιδών κεντρικά και περιφερικά. Οι κεντρικές βίδες μπορούν επίσης να καθηλώσουν τα ξεχωριστά τεμάχια του κατάγματος. Αυτό επιτρέπει μία βιολογικά φιλικότερη (συγκριτικά με τις ανοικτές τεχνικές) επιλογή με ικανοποιητικά ποσοστά πώρωσης, η οποία όμως πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε επιλεγμένα κατάγματα.  

Στην περίπτωση είτε ενός κατάγματος – εξαρθρήματος του ώμου ή ενός μη ανακατασκευάσιμου ενδαρθρικού κατάγματος σε νεαρούς ασθενείς είτε ενός εξαιρετικά πολύπλοκου και συντριπτικού κατάγματος σε ηλικιωμένους, όπου η πιθανότητα αποτυχίας της οστεοσύνθεσης και τα ποσοστά άσηπτης νέκρωσης της βραχιονίου κεφαλής είναι υψηλά, η αρθροπλαστική του ώμου είναι η ενδεδειγμένη θεραπευτική προσέγγιση. Οι διαθέσιμες τεχνικές περιλαμβάνουν την ημιαρθριπλαστική του ώμου καθώς και την ανάστροφη αρθροπλαστική του ώμου. Η πρώτη χρησιμοποιείται σε βιολογικά νεαρούς ασθενείς, καθότι ανακατασκευάζει μόνο το ήμισυ της άρθρωσης του ώμου, ενώ για την εξασφάλιση βέλτιστων λειτουργικών αποτελέσματων προϋποθέτει ανατομική πώρωση του μείζονος και του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος. Η τελευταία, από την άλλη, επιφυλάσσεται για ηλικιωμένους και χαμηλών απαιτήσεων ασθενείς, συχνά  με προϋπάρχουσα εκφυλιστική νόσο του τενοντίου πετάλου, και περιλαμβάνει ολική ανακατασκευή της άρθρωσης με μια ανάστροφη πρόθεση. 

Συμπερασματικά, τα κατάγματα του εγγύς βραχιονίου είναι μια ετερογενής ομάδα σχετικά κοινών κακώσεων που μπορούν να πλήξουν ανθρώπους διαφορετικών βιολογικών ηλικιών και λειτουργικοτήτων. Μπορούν να προκύψουν ως αποτέλεσμα είτε χαμηλής, είτε υψηλής βίας τραυματισμού υπό διάφορες συνθήκες και είναι σχετικά εύκολο να διαγνωστούν. Η αντιμετώπισή τους ποικίλει από συντηρητική θεραεία, η οποία σε ορισμένες ηλικιακές ομάδες και τύπους καταγμάτων αποτελεί την επικρατέστερη μέθοδο, έως και ποικίλων τύπων χειρουργική θεραπεία, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του κατάγματος και του ασθενούς. Τα λειτουργικά αποτελέσματα μετά από αυτές τις κακώσεις εξαρτώνται ιδιαίτερα από το προ – κάκωσης επίπεδο λειτουργικότητας του ασθενούς, αλλά και από το συνταίριασμα της πιο ασφαλούς και αποτελεσματικής μεθόδου αντιμετώπισης με τον κατάλληλα επιλεγμένο ασθενή.