Η άσηπτη νέκρωση ή οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής είναι μια σοβαρή πάθηση που μπορεί τάχιστα να οδηγήσει στην καταστροφή του υποχόνδριου οστού της μηριαίας κεφαλής και του υπερκείμενου χόνδρου, οδηγώντας εντέλει σε δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα του ισχίου, δυνητικά σε μικρή ηλικία. Οι τρυπανισμοί της μηριαίας κεφαλής με σκοπό την αποσυμπίεση αυτής έχουν περιγραφεί ως μία δυνητικά προστατευτική για την άρθρωση επέμβαση για τους ασθενείς με οστεονέκρωση.
Το σκεπτικό πίσω από αυτή την επέμβαση είναι, τρυπανίζοντας μέσω της νεκρωτικής ζώνης, να διεγείρει τον περιβάλλοντα υγιή ιστό ώστε να παράγει νέο οστό. Οι τρυπανισμοί λειτουργούν ως το απαραίτητο ερέθισμα για την έναρξη μιας επουλωτικής διαδικασίας από τα υγιή οστικά κύτταρα των γύρω περιοχών, τα οποία με τη σειρά τους μεταναστεύουν προς τη νεκρωτική ζώνη και σταδιακά αντικαθιστούν το νεκρό οστό με υγιές. Επιπλέον, η προσθήκη ζώντων οστεοπρογονικών κυττάρων από τον οστικό μυελό του ίδιου του ασθενούς, τα οποία λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης και εγχύονται στο σημείο της νεκρώσης διά των τρυπανισμών, ενισχύει περαιτέρω την αναγεννητική απόκριση. Δεδομένου ότι η σύνθεση νέου οστού μπορεί μόνο να αναπληρώσει τον όγκο της νεκρωτικής περιοχής όχι όμως και να αποκαταστήσει το σχήμα της μηριαίας κεφαλής, οι τρυπανισμοί είναι αποτελεσματικοί μόνο κατά τα στάδια της νόσου πριν την κατακρήμνιση της μηριαίας κεφαλής.
Όπως και με κάθε άλλη χειρουργική πράξη, ο προεγχειρητικός ελέγχος είναι απαραίτητος προκειμένου ο ασθενής να οδηγηθεί με ασφάλεια στο χειρουργείο. Μια επιπλέον σημαντική παράμετρος πριν την αποσυμπίεση της μηριαίας κεφαλής είναι η τρισδιάστατη αξιολόγηση της νεκρωτικής περιοχής, έτσι ώστε να σχεδιαστεί με ακρίβεια η πορεία των τρυπανισμών. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω της λεπτομερούς μελέτης των ακτινογραφιών, της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας του ασθενούς από το χειρουργό.
Στις περισσότερες περιπτώσεις χρησιμοποιείται γενική αναισθησία ενώ οι ασθενείς τοποθετούνται σε ύπτια θέση σε τραπέζι έλξης. Πρόκειται για ένα εξειδικευμένο χειρουργικό τραπέζι με ένα μαλακά επενδυμένο στήριγμα περινέου το οποίο τοποθετείται ανάμεσα στα πόδια του ασθενούς, ενώ ειδικές μπότες εφαρμόζονται στο ένα ή και τα δύο κάτω άκρα οι οποίες επιτρέπουν την εφαρμογή έλξης με ελεγχόμενο τρόπο. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ένα ακτινοσκοπικό μηχάνημα χρησιμοποιείται για τη λήψη ακτινογραφιών του ισχίου που χειρουργείται, σε διάφορες θέσεις, καθώς επίσης και για την καθοδήγηση των τρυπανιών, έτσι ώστε να στοχευθεί με ακρίβεια η περιοχή της οστεονέκρωσης. Συνεπώς, πραγματοποιούνται είτε μία μικρή τομή έως το οστό είτε τρεις με τέσσερις μικροί νυγμοί με το νυστέρι στο επιθυμητό επίπεδο στην έξω επιφάνεια του μηρού. Υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, οδηγά σύρματα περνούνται διά του έξω φλοιού του μηριαίου, στοχεύοντας τη νεκρωτική ζώνη. Έχουν περιγραφεί ποικίλες τεχνικές όσον αφορά τον αριθμό, τη διάμετρο και τη θέση των τρυπανιών που χρησιμοποιούνται, με κάποιους συγγραφείς να περιγράφουν μια κεντρικά τοποθετημένη φρέζα, προοδευτικά αυξανόμενης διαμέτρου έως ένα αρκετά μεγάλο μέγεθος, ενώ άλλοι προτιμούν τη χρήση 2-3 (αναλόγως και με το μέγεθος της νεκρωτικής περιοχής) μικρότερης διαμέτρου φρέζες. Σε κάθε περίπτωση, η πορεία κάθε φρέζας τρυπανίζεται 2-3 φορές ώστε να διασφαλιστεί επαρκής διέγερση της επουλωτικής απόκρισης. Όπως προαναφέρθηκε, μπορεί να ληφθεί οστικός μυελός πριν την έναρξη της επέμβασης, ο οποίος, μετά από φυγοκέντρηση και πιθανώς και με την προσθήκη απομεταλλομένης οστικής θεμέλιας ουσίας (demineralised bone matrix), μπορεί να εγχυθεί μέσα στη μηριαία κεφαλή. Ακολούθως, ορισμένοι χειρουργοί μπορεί επίσης να εγχύσουν φωσφορικό ασβέστιο, ένα υποκατάστατο οστού, ώστε να αποκλείσουν και να στεγανοποιήσουν τις οπές των φρεζών, αποφεύγοντας έτσι τη διαφυγή του οστικού μυελού. Τέλος, το χειρουργικό τραύμα συγκλείεται κατά στρώματα.
Όπως και κάθε άλλη χειρουργική επέμβαση, οι τρυπανισμοί του ισχίου μπορούν να οδηγήσουν σε ορισμένες επιπλοκές. Τα ποσοστά λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος είναι γενικά χαμηλά (περίπου 1%), λόγω του ελάχιστου χειρουργικού τραύματος στα μαλακά μόρια, ιδίως με τις διαδερμικές μεθόδους, καθώς και της χορήγησης περιεγχειρητικών, προφυλακτικών αντιβιοτικών. Περιεγχειρητικά χορηγείται επίσης και προφύλαξη για θρομβοεμβολικά επεισόδια (δηλαδή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και πνευμονική εμβολή) με τη μορφή ενέσιμης χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης. Τα ιατρογενή κατάγματα του μηριαίου αυχένα και υποτροχαντήρια κατάγματα αποτελούν σπάνιες επιπλοκές με λίγες βιβλιογραφικές αναφορές. Τα μέτρα που λαμβάνονται για την αποφυγή τους περιλαμβάνουν τη χρήση του ελάχιστου δυνατού αριθμού φρεζών για την κάλυψη όλης της νεκρωτικής περιοχής καθώς και η αποφυγή τρυπανισμών περιφερικά του επιπέδου του ελάσσονος τροχαντήρα.
Μετεγχειρητικά, οι ασθενείς κινητοποιούνται με ελάχιστη φόρτιση για 4-6 εβδομάδες, ακολουθούμενη από μερική φόρτιση για άλλες 3-4 εβδομάδες, και πρόοδο στην πλήρη φόρτιση μετά το ορόσημο των 2 μηνών. Η καθοδήγηση και παρακολούθηση από έμπειρο φυσικοθεραπευτή ξεκινώντας άμεσα μετά το χειρουργείο είναι απολύτως απαραίτητη. Η αναγεννητική διαδικασία του οστού που διεγείρεται με τους τρυπανισμούς του ισχίου μπορεί να αξιολογηθεί ακτινολογικά από τις 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά και έπειτα ανά διαστήματα 6-8 εβδομάδων μέχρι τον έκτο μήνα μετά το χειρουργείο. Τα ποσοστά επιτυχίας των τρυπανισμών μπορούν να διαφέρουν σε μεγάλο βαθμό ανάμεσα στους ασθενείς με οστεονέκρωση, ενώ εξαρτώνται σημαντικά από το στάδιο της νόσου (δηλαδή κατά πόσον έχει επηρεαστεί ή όχι το υποχόνδριο οστό και, άρα, το σχήμα της μηριαίας κεφαλής), το μέγεθος και το σχήμα της νεκωτικής περιοχής. Οι ασθενείς σε προ-κατακρήμνισης στάδια, με κεντρικότερα (σε σχέση με περισσότερο προς τα έξω) εντοπιζόμενες νεκρώσεις και συνδυασμένη γωνία της νεκρωτικής περιοχής μικρότερη από 240° μπορούν να υπολογίζουν σε ποσοστά επούλωσης της νεκρωτικής περιοχής σχεδόν 90% μετά από αποσυμπίεση.
Πέρα από τη χρήση αυτόλογου οστικού μυελού που είναι άμεσα διαθέσιμος από την πύελο των ίδιων των ασθενών κατά τη διάρκεια της επέμβασης, έχουν χρησιμοποιηθεί και άλλοι παράγοντες για την ενίσχυση της αναγεννητικής απόκρισης του οστού στους τρυπανισμούς. Αυτοί περιλαμβάνουν το οστικό μόσχευμα από τον ασθενή ή από πτωματικό δότη, τη χρήση μορφογενετικών πρωτεϊνών των οστών ή ακόμα και βλαστοκυττάρων. Παρότι η αποτελεσματικότητα αυτών των εναλλακτικών έχει αναφερθεί σε μικρές σειρές ασθενών, μεγαλύτερες προοπτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες απαιτούνται προκειμένου να επιβεβαιωθεί περαιτέρω. Τέλος, έχουν επίσης περιγραφεί τρυπανισμοί υποβοηθούμενοι από ρομποτικό βραχίονα έναντι της κλασικής μεθόδου με τη χρήση της ακτινοσκόπησης.
Συμπερασματικά, η αποσυμπίεση της μηριαίας κεφαλής είναι μια επέμβαση διάσωσης της άρθρωσης που ενδείκνυται στα αρχικά στάδια της άσηπτης νέκρωσης, η οποία λειτουργεί διεγείροντας την παραγωγή νέου οστού μέσα στη νεκρωτική περιοχή δια της μεθόδου των τρυπανισμών. Είναι μια σχετικά ασφαλής και απλή μέθοδος που πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία και συνοδεύεται από χαμηλά ποσοστά επιπλοκών. Η μετεγχειρητική αποκατάσταση είναι γενικά μακροσκελής δεδομένης της ήδη επηρεασμένης από την οστεονέκρωση λειτουργικής κατάστασης των ασθενών κατά τη στιγμή της επέμβασης. Ωστόσο, όταν πραγματοποιηθεί σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, η αποσυμπίεση μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικά βελτιωμένα λειτουργικά αποτελέσματα καθώς επίσης και να καθυστερήσει ή ακόμα και να αναστείλει την ανάγκη για αρθροπλαστική του ισχίου, ειδικά σε νεαρές ηλικίες.
να σε καθοδηγήσει σχετικά με τη πάθηση σου, για να επιλέξεις την καλύτερη δυνατή αντιμετώπισή της.
